温州“医保信用数字监管”应用场景

日期：2023-02-03 10:46 来源：温州市信用办浏览：

一、场景介绍

2021年5月以来，温州市医保局围绕本地监管对象点多面广、部门联动协同不畅、行业主体内生动力不足等难题，通过聚焦温州“951”医保信用体系建设总目标（“9”即定点医疗机构等9类信用主体，“5”即制度体系等5大体系，“1”即一个数字监管平台），纵向上打通省市县三级数字壁垒，横向上多跨10部门，应用上串联数据归集、评级等信用数据全生命周期，打造“医保信用数字监管”应用，实现全行业分级分类闭环管理。

二、主要做法

（一）全领域评分定级

1．高效归集信用信息。编制9类主体《温州市医保信用信息目录》，明确归集信息类别名称、数据来源等内容（以《定点医疗机构信用信息目录》为例，详见表1），并通过数字监管平台、IRS系统，内部打通市级经办系统等4个医保业务系统，外部联通发改等5个部门业务系统，行业内外归集信用信息4523万条，其中省、市社会公共信用信息395万条。

表1 定点医疗机构信用信息目录

序号	信息类别名称	数据来源	数据范围	更新频率
1	专家资格信息	医保局	温州市	每半年
2	人员床位数量统计信息	医疗机构
3	稽核处罚信息	医保局
4	工作量统计信息	医保局
5	审核剔除统计信息	医保局
6	参保人满意度信息	卫健委
7	卫健委行政处罚信息	卫健委
8	打分信息	医保局
9	医保考核信息	医保局
10	药品耗材集采结算率统计信息	医保局
11	卫健考核信息	卫健委
12	医保表彰信息	医保局
13	卫健表彰信息	卫健委
14	行业自律考核信息	行业协会
15	药品耗材招采结算率统计信息	医保局
16	机构类社会公共信用分	发改委
17	法院欺诈骗保法人或其他组织信息	中级人民法院
18	法院失信被执行人法人或其他组织信息	中级人民法院
19	市监行政处罚信息	市监局
20	两定医药机构信息	医保局
21	医保行政处罚信息	医保局
22	短期在入院率信息	医保局
23	DRG信息	医保局

2．科学构建评级模型。根据“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”原则，聚焦医保高频失信问题，以及发改、卫健等部门重点内容，兼顾采集便捷性，构建千分制评级模型。相较卫健、市监行政处罚指标，赋予社会公共信用指标更高权重，其中，医疗机构评级模型（详见表2）里，社会公共信用占比5%；护师、药师等评级模型里，社会公共信用权重高达15%。

表2 定点医疗机构医保信用评价指标

序号	一级指标	权重	二级指标	权重	三级指标	权重
1	基础评价	30	基础信息	30	信息完整性	10
2	基础评价	30	基础信息	30	医保年限	20
3	自律评价	110	自律信息	80	自查自纠	50
4			自律信息	80	行业自律	30
5			学习培训	30	学习培训	30
6	协议评价	580	内部管理	60	信息化建设	20
7					财务管理	20
8					监控设备管理	20
9			队伍建设	60	中高级职称医师床位比	20
10					中高级职称护士床位比	20
11					医保专家	20
12			履约能力	260	当期审核违规人次占比	40
13					当期审核违规金额占比	60
14					当期协议处理	60
15					历史协议处理	20
16	协议评价	580	履约能力	260	外伤管理	30
17					政策宣传	20
18					医保考核	30
19			集采信息	60	药品耗材招采完成率	20
20			集采信息	60	药品耗材集采结算率	40
21			基金绩效	140	医保基金使用增长率	30
22					医保服务人次增长率	30
23					医保基金占比增长率	20
24					CMI值增长率	20
25					短期再入院率增长率	20
26					DRG费用消耗指数增长率	20
27	行政评价	180	医保行政管理	80	当期医保行政处罚	60
28			医保行政管理	80	历史医保行政处罚	20
29			卫健行政管理	60	卫健考核	20
30					当期卫健行政处罚	30
31					历史卫健行政处罚	10
32			市监行政管理	40	当期市监行政处罚	30
33			市监行政管理	40	历史市监行政处罚	10
34	公共评价	100	荣誉信息	30	表彰奖励	30
35			满意度	20	患者满意度	20
36			公共信用	50	省社会信用评分	50

3．定期实施评分定级。依托数字监管平台，参照社会公共信用，采用千分制，将主体划分为“优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）”五档，实现“每个医保主体都有医保信用”。最新一期全市医疗机构信用评级中，信用优秀占比10.15%、良好占比62.45%、中等占比23.40%、较差占比4.00%，评级结果分布总体呈纺锤形。

（二）全场景多跨应用

1．初步构建了行业内分级分类监管机制。实施精准监管，对信用等级低的，加大人工审核力度和日常检查频次；开展多元激励，对信用优良的，给予大病特病用药“签字权”等激励措施；强化资金扶持，加快守信机构基金结算速度；培育信用文化，开展医保信用年度十佳评选，实施信用等级挂牌公示。截至7月底，已累计向大型守信医疗机构预拨付基金1.25亿元，为守信零售药店提前结算费用2亿元，实施医师单据差别化抽审700万余条，查处护师违规1680人次，强制要求信用较差药师政策学习等。

2．初步构建了行业外联合奖惩机制。一方面，实现跨部门联合奖惩。通过IRS等系统定期共享多部门，在打击欺诈骗保、社会公共信用、现场检查等子场景开展联合应用。以打击欺诈骗保子场景为例，针对信用中等以下主体，医保、公安等部门通过对多源数据进行清洗碰撞，精确捕捉欺诈骗保问题线索，快速锁定违法违规关键证据，为案件高效处置提供有力支撑。自应用上线以来，已暂停（解除）医保协议单位68家、移交司法机关案件16起。同时，将医保信用与温州市个人诚信分“瓯江分”交叉融合、互为三级指标，推动“通用+专业”信用评级更加科学、联合奖惩更加有力。另一方面，实现跨行业协同发力。通过IRS系统定期向7家银行输出信用优良主体的医保月度结算数据，大大简化相关融资业务审批手续。目前，已累计有125家医药机构通过“医保信用贷”子场景获得5亿元授信。

3．初步构建了信用信息共享机制。去年以来，依托IRS等系统，定期将信用评级共享至发改、卫健等部门，推进跨部门协同应用。其中，在与市公共信用信息平台共享基础上，通过在省公共信用信息平台建表、市信用办前置机上传，实现评级结果、应用数据等每半年推送省公共信用信息平台。此外，2020年7月以来，我市代表省医保局在省行业监管系统上搭建医师评级模型，按规定传送信用评级和结果应用数据。

（三）全方位强化工作保障

1．强化组织保障。省医保局和温州市委市政府高度重视“医保信用数字监管”应用建设，成立以分管副市长为组长的领导小组，制定“三张清单”，专班化推进，并划拨300万用于系统建设、30万/年作为日常经费，全方位保障应用建设。

2．强化闭环管理。按照“V”字模型，全面梳理信用数字监管核心业务。在主体端，针对异议申诉效率低下等问题，打造多元集成的移动端，方便被评价主体参与政策学习、异议申诉、信用修复。在治理端，打通部门数据共享互认不及时等堵点，实现实时归集、动态共享、及时反馈闭环管理。

3．强化制度保障。代省医保局拟定《浙江省医疗保障信用管理办法》，明确全省医保信用管理相关信息采集、评价、奖惩等管理规定，同时出台《信用监管奖惩措施清单》等配套文件。

三、应用成效

（一）初步达到了医保基金精准控费的成效。该应用自上线以来，通过精准监管已助力温州医保追回违法违规费用1.12亿元，推动全市医保次均门诊费用增速同比下降9个百分点。

（二）初步构建了以信用为基础的行业监管机制。通过“守信处处受益，失信处处受限”，改变原来监管部门“一头热”的被动状况，全市24.4%以上医疗机构、15.3%以上零售药店的信用评级较上轮提升一个等级。省医保局以我市医疗机构、零售药店和医师评级模型、奖惩应用清单、数字监管平台为模板，推动打造信用管理的浙江样板。

（三）初步打造了数字监管的医保样板。助力温州医保国家试点以全国第1通过终期验收，得到国家医保局陈金甫副局长、以及省委常委、温州市委书记刘小涛高度肯定，入选第三届“新华信用杯”全国信用优秀案例、全省数字化改革IRS使用优秀案例集等，相关做法分别在《中国改革报》、新华社等杂志上刊登。